依托县域医共体模式下慢病管理现状分析与研究

摘要：背景 随着中国人口老龄化的不断加剧以及生活方式的变化，慢性疾病的发病率日益上升，已成为危害人民健康的主要因素。2019年国家卫生健康委启动了紧密型县域医共体的建设工作，强化基层慢性病管理，但各县域医共体试点慢性病管理模式构建情况不尽相同。后续各级政府出台多项举措，以“依托县域医共体”模式下的“医防融合”成为慢病管理新模式，要求建立区域内慢病管理中心。目的 通过分析各种慢病管理模式，结合巴中市恩阳区慢病管理现状，探索切实可行的区域内慢病管理方法，及慢病管理中心建立标准。方法 通过文献复习、数据分析、实地调研等方式，对恩阳区慢病发病特点及前期慢病管理现状进行分析，提出慢病管理路径及慢病管理中心建设标准，分析不足及改进措施。结果 恩阳区慢性疾病发病率高、知晓率低、死亡率高，慢病管理严重滞后。需要从发挥政府主体、加大政府投入、加大人才建设等方面改进慢病管理措施，形成县、乡、村联动的“1+N+N”覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程“医防融合”的县域慢病协同管理体系，提高县域各级医疗卫生服务机构的慢性病综合管理能力。结论  依托县域医共体”模式下的“医防融合”成为推进县域内慢病管理（慢病管理中心建立）可行性方法。

关键词：医共体；慢性病

世界卫生组织(WHO)发布的《2020世界卫生统计报告》亚洲部分数据显示，18%的中国人因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四大慢性病过早死亡[1]。疾病负担如此严重，慢性病预防与控制的现状却并不理想。仅高血压一项， 全国就有约2.4亿成人患者，其中血压控制达标的仅有3740万人，达标率 为15.3%, 而这一比例在美国为51.9%[2]。针对慢性病的高患病率、高疾病负担特点，国家对慢性病的管理提出了许多管理要求，本研究通过文献复习国内慢病管理现状进行分析、结合巴中市恩阳区慢病管理现状，提出依托医联体开展以“医防融合”为路径的慢病管理（慢病管理中心的建立）具有现实意义。

1 研究背景及研究现状

1.1 慢性病已成为严重影响公民健康的公共卫生问题

慢性病已成为全球公共卫生领域的重要挑战，其高发病率、高复发率、高增长率以及长期治疗需求对医疗资源、社会经济、患者健康造成了巨大的压力。WHO《世界卫生统计报告（2023）》，在2019年，包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病在内的4种主要慢病导致了约全球3330万人死亡，相比2000年增加了28%。在中国，随着人口老龄化、工业化环境以及缺乏运动、不健康的饮食和生活习惯等行为危险因素，慢性病的发病率呈现上升趋势，严重威胁着人民群众的健康和生活质量。《“健康中国2030”规划纲要》 指出，多年来慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上[3]，是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，加强慢病管理迫在眉睫。

1.2 “健康中国”战略对慢病管理模式探索提出新的要求

为提高我国慢性病的健康管理水平，降低慢性病的发病率和死亡率，国务院办公厅  依据《“健康中国2030”规划纲要》,发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[4]。各级地方政府纷纷响应号召，为慢病管理提供政策指引，对慢病管理模式探索提出了新的要求[5]。2021年国家卫生健康委在“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）中提出建设临床服务“五大中心”，依托县医院构建包括慢病管理等临床服务五大中心，以提高慢病管理的具体落实。巴中市在《“健康巴中2030”规划纲要》中提出到2025年对重大慢性病过早死亡率目标较2015年下降20%，高血压、糖尿病患者管理率、重点地区及重点癌症早诊疗率目标分别要达到83%、72.5%、60%。

1.3 依托“紧密型医共体”模式下的“医防融合”成为慢病管理新模式

2018年，国家卫生健康委员会对基层医疗服务提出了新的要求，“医防融合” 成为了慢病防控的新理念;2019年，国家卫生健康委员会在《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》中进一步强调，以高血压、糖尿病等慢病管理为切入点，探索以“医防融合”为特色的基层服务模式。“医防融合”是一个较新的政策概念，在近些年来的政策文件中频频出现，十分抢眼。其中，“医” 主要指临床诊疗，“防”主要指公共卫生，与以往预防为主、防治结合的卫生方针相比，更强调医与防两者如何融为一体，同步提高技术水平，形成一体化的管理模式。各地积极投入实践，产出部分具有参考价值的案例。 例如，安徽界首市的基层医疗改革模式，通过推行家庭医生签约服务，强调信息化支撑，产生了具有“医防融合”特色的界首模式[6]。      

为推进慢病管理的“医防融合”的慢病管理理念的落实，同时为加强基层慢性病管理，2017年4月国务院办公厅印发 《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号），明确指出组建县域医共体，提出“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理”，推进基层慢性病预防、治疗、管理相结合。成都市新都区在医防融合慢性病管理创新模式的构建过程中进行了理论创新和实践创新，实现慢病管理中心的建立，为我国基层紧密型医共体的创新发展提供了一种思路，实现了依托紧密型医共体模式下的慢病管理“医防融合”新概念[7]。

2 区域慢病管理现状

2.1 区域慢病患病情况

根据 (四川省)巴中市第七次全国人口普查公报显示恩阳区常住人口为345728人，男性人口占比51.49%，女性人口占比48.51%，年龄结构中0-14岁占比15.14%，15-59岁占比52.87%，60岁以上占比31.99%，65岁以上占比26.47%。对比既往人口普查老年人口比例呈逐年上涨趋势。

通过“国家慢性病信息系统”、“人口死亡信息登记管理系统”、“四川省健康档案管理系统”等平台对2023年巴中市恩阳区慢性疾病数据进行统计分析。高血压总报告发病28458例、占常住人口比例8.2%。2型糖尿病总报告发病7313例、占常住人口比例2.1%。心脑血管疾病总报告发病2696例（发病1464例，死亡1232例），占常住人口比例0.78%。慢性阻塞性肺疾病总报告发病2286例，占常住人口比例0.67%；肿瘤患者总报告1837人次，占常住人口比例0.53%。据文献报道，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%、糖尿病患病率为11.9%；国家心血管病中心的数据显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，患病率为19.9%；中国成人肺部健康研究（CPHS)2018年调查数据显示，20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6％，40岁以上则高达13.7％。2023年共报告死亡病例4081例，报告粗死亡率727.84/10万。其中心脑血管疾病死亡率为362.05/10万，70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率为23.33/10万，慢性非传染性疾病（简称慢性病）构成比为89.35%。

结合区域内慢性病患病情况、死亡原因与中国全人群慢性病发病数据进行对比，存在人群慢性病发病率逐年增加、知晓率底、死亡率高的特点。

2.2 恩阳区区域慢病管理情况

2.2.1 恩阳区慢病管理现状

通过实地调研及病例随访，恩阳区慢病管理目前以卫健局下属疾控预防控制局的慢病管理股、均等化公共卫生服务股室通过乡镇卫生院、村卫生室以家庭医生签约的模式进行慢病管理。管理疾病主要以高血压、糖尿病为主，签约家庭医生通过定期的随访及检验将数据上报到慢病管理平台，据数据粗略估计，管理率不到30%，达标率不足25%，规范诊疗标准随意性大，发生急性并发症多，双向转诊率低的特点，在慢病管理中仅仅发挥了资料的统计的功能，无慢性疾病诊治标准化作用。而针对其他慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、类风湿性关节炎等更是仅发挥了简单数据的统计功能。

在后续的实地调研中还发现，区域内慢病管理呈现管理模式不统一、诊疗路径不标准、并发症多、转诊流程混乱的特点。

2.2.2 区域慢病管理中心建立

2.2.2.1慢病管理建设背景

2021年国家卫生健康委在“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）中提出建设临床服务“五大中心”，依托县医院构建包括慢病管理等临床服务五大中心，以提高慢病管理的具体落实。巴中市卫健委在公立医院高质量发展中也明确了对慢病管理的重要性，要求以县医院为龙头建立慢病管理中心，对慢病管理发挥更好的作用。

2.2.2.2 慢病管理建设路径

巴中市恩阳区人民医院为落实相关政策实施，承担区域内老百姓的健康责任，明确在今年建立县域内慢病管理中心的任务。综合国内慢病管理的先进经验，提出“依托县域医共体”模式下的慢病管理“医防融合”的理念，加速推进由区人民医院牵头开展县域慢病管理中心建设，整合区域慢病管理资源，形成县、乡、村联动的“1+N+N”覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系，提高县域各级医疗卫生服务机构的慢性病综合管理能力。通过建立慢病管理机制、慢性病筛查与双向转诊、慢性病管理标准与路径、 随访与长期管理、培训与宣教、质量管理与提升等方面构建慢病管理全流程。

（1）慢病管理机制。包括组织管理、慢病协同管理的职责界定、建立慢病管理信息化系统、建立区域慢病管理档案。

①  组织管理：设立“慢病管理中心委员会—县医院慢病管理中心—乡镇慢病管理分中心” ，并明确相应的具体人员要求（表1）。

② 慢病协同管理的职责界定：区人民医院与区域内乡镇卫生院 /社区卫生服务中心签署慢病协同管理协议，建立慢病协同管理体系，明确县医院慢病管理中心及分中心、县医院主要慢性病临床专科、乡镇卫生院 /社区卫生服务中心、村卫生室 /社区卫生服务站的主要慢病协同管理职责（表2）。最终形成“区人民医院—乡镇卫生院、社区卫生服务中心—乡镇卫生院”的“1+N+N”的协作管理机制。

③ 建立慢病管理信息化系统：开展慢病管理中心建设，必须充分统筹利用现有信息技术资源，部署县、乡、村联动的、 覆盖多种慢性病高危人群与患者全程管理的，支持医患互动的慢病管理信息化系统。

通过建立区域慢病管理系统项目，实现区域内医疗资源优化配置、人才柔性流动，适宜技术应用推广、信息互联互通、管理移植共享，增强医疗卫生机构的综合服务能力。同时，转变医疗机构以治疗为中心的服务理念，以“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断“为原则提供医疗和健康管理服务，实现”效益最高、费用最少、群众最满意“的目标。

区域慢病管理中心信息化建设项目整体覆盖巴中市恩阳区人民医院、乡镇卫生院、村卫生室三级服务架构，形成恩阳区“1+N+N”的慢病服务体系。项目建成后将与基层信息系统互联互通，并支撑居民健康档案数据库和基层医疗、公共卫生管理、绩效考评系统等信息系统，促进区域内人口信息化建设。在对接方面与医疗服务信息化系统（如医院的PACS、HIS、LIS）、区域卫生服务信息化系统的对接（如区域基本公共卫生管理系统、家庭医生签约服务信息系统）的充分对接；在功能模块方面具备高危人群筛查与疾病风险评估、个性化慢病管理方案的制定、智能随访管理、远程指标监测、健康档案管理、危险预警与提醒、智能临床诊疗、患者自我管理支持、健康教育、双向转诊、线上问诊等服务的功能；同时构建具备对于指标统计分析的统计功能。

④ 建立区域慢病管理档案：在建设慢病管理中心充分利用区域内医疗卫生信息资源，通过慢病管理信息化系统建设动态的区域慢病管理档案。

慢病管理档案的主要数据来源包括门诊/住院数据、筛查数据、公共卫生服务数据、家庭医生签约数据等来源；建立包括基础信息、诊断治疗信息、随访信息的基本信息单元并进行以病种及病情进行档案分类管理；在管理过程中要对档案进行动态更新管理。

（2）慢性病筛查与双向转诊

① 慢病病筛查：慢性疾病呈现知晓率低的特点，慢病病管理中心要协同各乡镇卫生院 /社区卫生服务中心慢病管理分中心，通过多种形式，定期组织开展域内主要慢性病筛查活动。

主要慢性病筛查数据可通过慢病管理信息化系统直接采集，也可填写筛查纸质表格后及时导入慢病管理信息化系统。对筛查出的主要慢性病高危人群和专病高危人群，慢病管理中心、分中心应及时通过慢病管理信息化系统进行人群分类和风险评估，安排专门人员积极促动其进行专病诊断性检查。对日常诊疗中发现的主要慢性病高危人群、专病高危人群，应及时纳入慢病管理档案，并安排对应的诊断性检查。慢病管理中心对每次筛查的结果、促动就医行为与就诊情况进行统计分析 ，及时改进工作流程。

② 双向转诊：制定双向转诊标准、明确双向转诊流程、优化双向转诊联络机制。

慢病管理中心依照主要慢性病分级诊疗技术方案，结合本地区实际情况，制定主要慢性病双向转诊标准。慢病管理中心是区域主要慢性病双向转诊的管理与协调机构，与乡镇卫生院 /社区卫生服务中心慢病管理分中心共同制定本地区的主要慢性病双向转诊流程。慢病管理中心制定医共体内的主要慢性病双向转诊联络机制。

（3）制定慢性病管理标准与路径

县域慢病管理中心明确慢性病的种类，对每个慢性病制定标准化的管理路径。包括明确县域各级医疗机构对管理路径进行功能定位及明确职责、标准筛查方式、制定诊断与评估标准、结构化治疗方案、细化随访方式及内容、明确双向转诊机制等方法来标准化慢病管理的路径。

（4）随访与长期管理

根据每种疾病的发病特点及每个病人的疾病特点，运用信息化手段通过分类对复诊随访管理人群、主要慢性病高危人群、主要慢性病人群进行结构化随访管理。

（5）培训与宣教

县医院慢病管理中心制定本区域的慢病管理培训计划，对医共体内各级医疗卫生机构及人员开展培训。

（6）质量管理与提升

慢病管理中心专人负责，制定慢病管理质量改进和绩效考核计划、主要慢性病管理质量控制指标、生活方式管理评估指标、主要慢性病综合管理指标，对慢病管理进行质量控制及持续改进。

2.2.2.3 慢病管理中心建立的局限性

（1）县域医共体建设滞后

在县域慢病管理模式中，目前国内均倾向依托医共体模式下的慢病管理模式。为积极推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，四川省出台了多项政策，便于紧密型医共体的实施。但目前巴中市恩阳区医共体的建设仍无法找到切实可行的办法落实医共体建设的核心内容“八统一”，医共体建设仍无实质进展。

（2）卫生资源分布不均

巴中市恩阳区医疗卫生资源配置显示出城乡差异显著。全区共有医疗卫生机构524家，其中县级公立医院2家（区人民医院、中医医院）、专业公共卫生机构3家（区妇幼保健院、区疾控中心1家、区卫计执法监督大队）、乡镇卫生院34家（镇卫生院15家、地名卫生院19家）、社区卫生服务中心3家、村卫生室443家、民营医院3家，个体诊所36家。但大型医疗设施主要集中在城区，乡镇卫生院设备较为陈旧，医疗人员技能普遍偏低，且医护人员流动性大，影响了医疗服务质量。慢性病管理诊疗设施和人才主要集中在城区，城区居民可享受更为优质的糖尿病、高血压等慢性病疾病管理服务。相反，偏远地区慢性病患者获取专业治疗和日常管理指导的难度较大。县域医共体建设在一定程度上缓解了这种不等分配状况，实现了资源共享与远程医疗服务，却依旧面临着资源整合不够、效率不高等问题。尤其是在慢性病早期筛查和健康教育方面，这些服务不足以覆盖较为偏远的乡镇，相关的健康促进活动缺乏持续性和系统性，降低了其在慢性病预防管理中的实际效用。

（3）政府资源投入不足

慢病管理是多维度的疾病管理模式，资源投入是慢性病管理的关键组成部分，恩阳区政府在该领域的资金和人力资源配置透露了其对慢病防治重视程度不够。通过调研得知，政府目前仅仅通过以下达任务的方式进行指令性的任务分派，不配套投入相应的人、财、物，导致慢病管理建设滞后。

（4）信息系统建设滞后

慢性病患者在不同医疗机构就诊时的病历共享情况，是衡量区域医疗信息化水平和医疗服务连续性的关键指标。在巴中市恩阳区，病历信息共享面临着多重挑战。其中，技术标准不一致是主要障碍之一。地区内不同医院的电子病历系统可能采取了多种软件平台，这些平台往往缺乏必要的互操作性，导致病历信息难以实现跨机构共享。医疗信息系统间的信息孤岛问题仍然存在，患者在转诊过程中常常需要重复进行诊断检查，增加了患者的经济负担和医疗风险。同时，在信息共享过程中，存在对接政府公共卫生平台形成了数据堡垒，需要花费大量的资源进行数据畅通。在前期调研中，要实现数据共享，打通横向与纵向的数据链，需要花费大量的资源，包括人力与设施设备的投入，为慢病管理中心建立滞后的很大的障碍。

（5）慢病防治知识普及不足

在对恩阳区慢性病管理状态的调查分析中，公众健康意识调查是评估策略和干预效果的关键组成部分。调查结果显示，恩阳区居民对高血压、糖尿病等常见慢性病有一定的了解，但对于疾病预防和早期诊断的知晓率并不高。同时对慢病危害性、就诊必要性认识不到位，日常自我保健意识薄弱，使得慢病防控工作开展受阻。公众对慢性疾病防治知识的匮乏，对慢性病的防治带来了主观上的不重视。

3 讨论分析

慢性病管理是一个世界性难题，发达国家和国际组织曾以多种方式探索不同的慢性病管理模式。目前，在国外以美国学者 Wagner 提出的慢性病照护模式（CCM）和 WHO 在 CCM 基础上设计的创新型慢性病管理框架（ICCC）应用较为广泛[8]。在中国，针对国内慢病管理模式目前主要以“依托县域医共体”模式下的慢病管理“医防融合”进行慢病管理推广。如廊坊市“互联网+慢病管理”模式，上海市“四位一体”模式，厦门市“三师共管”模式，成都市新都区“医防融合慢性病管理模式”均在此结构下进行具体细化。在推广慢病管理过程中的确实现了许多慢病管理目标，但同样也存在一些慢病管理的局限。针对慢病管理过程中的具体局限性，提出一下几点改进建议。

3.1 发挥政府主体，落实慢病管理体系建设

政府应该站在维护全体公众健康的角度，以主体责任进行慢病管理推进。以紧密型医联体建设为载体发展慢病管理，优化管理流程，将政府纳入慢病管理模式中，强化政府在慢病管理中的主导地位，在便于统筹规划慢病管理工作的同时，以第三方立场做好慢病防治效果监督考核工作，确保考核结果的公平、公正、公开。

3.2 加大政府投入，保障慢病管理有序推进

政府应当加大对医共体建设、信息化建设、人才培养的资源投入，同时根据根据不同地区的实际医疗和慢病流行状况来决定慢病管理经费在卫生总经费的占比，以保证信息平台建设、人才队伍建设等慢病管理工作落实的动力充足。

3.3 加大人才建设，提高基层慢病诊疗能力

乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室在已有医师团队的基础上联合三级医院 培养高精尖全科医师，联合疾控中心培养具有慢病防治技能的公共卫生人才，与上级医院签订优质师资帮扶协议，提高基层全科医师薪资待遇，引流上级医院高质量人才下沉社区，扩充慢病管理团队专业种类，全方位、多层次地提高基层慢病诊疗能力。

参考文献：

[1]World Health Statistics 2020:Monitoring health for the SDGs[EB/OL]. https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2020/en/.

[2]2020-2025年中国慢性病管理行业市场分析与投资咨询报告[EB/OL]. http://www.chinairn.com/report/20200217/235449966.html.

[3]国 家卫生健康委 . 中国疾病预防控制工作进展（2015 年） ［EB/OL］.（2015-04-10）［2023-03-10http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7915v/201504/15695dca75d74dc48a7f2b6ded188c63.shtml.

[4]王一然，王奇金.慢性病防治的重点和难点：《中国防治慢性病中长期规划(2017——2025年)》解读[J]. 第二军医大学学报，2017,38(07):828-831.

[5]胡晓华，郭达，易王瀚.健康中国在路上《中华人民共和国基本医疗卫 生与健康促进法》解读[J]. 健康中国观察，2020(02):64-68.

[6]吴明华.医改“小岗村”:医防融合的界首模式[J].人才资源开发， 2018(05):21-23.

[7]邓宏宇,吴淼淼,杨正等.紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式构建研究[J].中国全科医学,2023,26(22):2720-2725.

[8]WAGNER E H. Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness?［J］. Eff Clin Pract，1998，1（1）：2-4.

（作者为恩阳区人民医院唐宇 李家果 罗毅 雷云宇 侯林）